医疗保险知识知多少
几年前，我母亲胆结石住院手术，在医院照料期间，我对医保报销有了一个基本的认识。近日，我查阅了医保体系相关的资料，专门做了整理。
01
年3月，国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“到年，全面建成以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保障、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。其中，我国基本医疗体系指的是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗保险。
城镇职工医疗保险
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位等都参加的基本医疗保险。该基本医疗保险基金由统筹基金（可以理解成一个大池子）和个人帐户（自己的）构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。个人帐户主要用于支付门诊费用以及在定点药店购买药品。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、大病医疗费用。
城镇居民医疗保险
城镇居民医疗保险是没有参加城镇职工医疗保险体系的城镇未成年人，以及没有单位缴纳社保或未享受退休医保待遇的居民为主要参保对象的医疗保险制度。如大学生、少年儿童和其它非从业城镇居民就是参加的这类保险。该类医疗保险基金主要用于支付住院和部分门诊、大病医疗费用。
新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）
指由*府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和*府多发筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该类医疗基金主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用。目前很多地方已经将新农合与城镇居民医疗保险合并，统称为城乡居民医疗保险。
*府的初衷是让全体国人都有基本医疗保障，通过实施共济、互助的保险制度，使参保人员能够享受基本医疗。全部用人单位和职工都必须参加基本医疗保险，这不同于其它商业保险的自愿参加行为，是带有强制性的。
目前，基本医疗保险原则上以地级以上行*区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一*策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。因为一个城市的医疗费用也和这个城市的经济存在关联，所以在异地就医时，不同地区的医保报销*策也不同。
02
基本医疗保险的福利
1、即时生效。只要企业这个月帮你交了，你的医保下个月就生效了。
2、可带病投保。即便你目前生病了，再交医保，医保也可以报销。
3、保证续保。因为这是国家的基本福利制度。
4、长期有效。缴满一定期限（大多是20年），在退休后还是可以继续享受医疗报销。
基本医疗保险的不足
1、起付线，每一次住院有一个基本起付线的免赔额，这些费用需要自行承担。
2、自付比，医保一般都规定了10%-20%的自付比例，这部分的费用需要自己给付。试想一下，医疗费用如果全部由统筹基金承担，那医疗基金将承受非常大的支付风险，也将难以长期持续。
3、药品限制，甲类药和乙类药按比例报销，进口药不予报销。医保目录调整后，覆盖的药品达到了2,种，国家药监局公示的上市药品数量约有17万种，纳入医保药品目录的药品仅占1.6%，有近98%的药品不在医保范围内。
在版国家医保药品目录中（来自国家药品管理局的数据）：
甲类药：种，医保%报销。
乙类药：种，10%-35%自费。
丙类药：16.68万种，全部自费。
扩展阅读1：医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。
甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；
乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好、使用广泛、同类药品中比甲类药品价格高的药品，参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
扩展阅读2:丙类药基本不在医保报销范围内，如保健品，新出的药品还有高档药等。年9月1日，国家正式发布实施《基本医疗保险用药管理暂行办法》,
《办法》第八条规定，以下药品不纳入《药品目录》：
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（三）保健药品；
（四）预防性疫苗和避孕药品；
（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
4、异地就医限制，医保一医院进行就诊，如果去外地就医，有一些地方需要在前一年的年底进行报备，没有报备的则不能医保报销。此外，去异地就医，个人治疗费用的自付比例也会相应提高。
5、额度限制，医保的报销是有封顶线的，每个城市，不同类型的医保封顶线也不相同，超过封顶线的就需要自己支付。
03
医保报销tips
1、医院就医
医院的等级越高，报销的比例越低。有时候像一些感冒、发烧等的小病，医院（医院）的报销比例高。病情严医院，医院有更好的医疗资源。
2、尽量选择医保范围内用药
医保目录内的用药主要包含甲类药和乙类药。其中甲类%报销，乙类按一定比例报销，丙类药是不报销的。开药之前可以和医生提前沟通，在保证治疗效果的情况下，优先选择医保范围内的用药。
3、医保不要断缴——这个很关键
因工作变动等原因，导致社保断缴，其中医保自然而然也跟着断缴。断缴的第二个月，看病就不能报销了；断缴超过了3个月，不仅要重新缴纳6个月之后才能生效，而且还会影响连续缴费年限，导致报销限额变低。如工作变动，出现医保断缴，可以选择自己补交医保。
4、特殊疾病门诊可按住院报销
医保将一些病期长、医疗费用高的门诊治疗费用纳入门诊报销范围，如恶性肿瘤放/化疗、肾透析、移植术后的抗排异治疗等。
通常来说，纳入这类管理的病种在起付线、封顶线和报销比例上都会相应放宽，如相关药品、诊疗项目可以享受住院比例报销（住院报销比例比门诊的高）。办理门诊特殊病备案手续后在定点医疗机构治疗，可以节省费用。关于这个*策，每个城市执行的不相同，具体需要参照当地文件。
总的来说，我国基本医疗保险的特征是：广泛覆盖，有限保障。基本医疗保险可以一定程度上避免家庭因病致贫，体现的是整个社会的互助精神，是全体国民的基本福利，也是大多数人都需要的保障。
明星Star
XV:star
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇