作者：王超
所在单位：国家妇产疾病临床医学研究医院妇产科
由于孕期造血原料需求增多、摄入相对不足，妊娠期贫血是产科医师经常遇到的妊娠合并症。但倘若孕妇贫血原因不能用造血原料不足解释的时候，该如何处理呢？
首先介绍一份病例：
患者育龄女性，孕1产0。平素月经规律，早孕期超声核对预产期准确，NT正常，NIPT低风险。OGTT提示GDM，饮食运动控制，血糖控制满意。孕26周查血红蛋白98g/L，MCHC38g/L，考虑“贫血原因待查”转入我院。进一步询问病史，患者3年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，具体类型不详。患者父亲患有“溶血性贫血”，具体不详。
入院后查体无特殊，完善血常规、肝肾功、糖化血红蛋白等辅助检查：白细胞14.24×10^9/L，红细胞2.65×10^12/L，血小板×10^9/L，中性粒细胞比例78.9%，，血红蛋白93g/L，MCHC37.6g/L，RDW70.1Fl，网织红细胞比例12.7%，人工复片见球形红细胞比例约为15%。总胆红素36.3umol/L，糖化血红蛋白2.4%。产科超声示胎儿发育正常，羊水、脐血流未见异常。
看到这样的结果回报，可能会有大夫一时间感觉摸不着头脑，而有经验的大夫则会脱口而出：“这不就是‘遗传球’嘛！”
hereditaryspherocytosis,HS
遗传性球形红细胞增多症
病因
编码红细胞膜和细胞骨架蛋白的某些基因发生突变，导致细胞变形性降低，使得细胞通过微循环缩窄区域的能力降低，再加上脾脏巨噬细胞的吞噬作用，导致溶血发生。这种内膜改变早在网织红细胞阶段就已经存在，由此可将HS与获得性自身免疫性溶血性贫血区分开来，后者中仅成熟阶段红细胞会因细胞膜丢失而变成球形细胞。
遗传学
最常见的是血影蛋白(SPTA1和SPTB基因)、锚蛋白(ANK1基因)和带3蛋白[SLC4A1(溶质载体家族4阴离子交换蛋白成员1)基因]、带4.2蛋白(旧称苍白蛋白)（EPB42基因）突变。大多数HS突变(约3/4)为常染色体显性遗传（即单个等位基因突变足以致病），包括SPTB、ANK1、SLC4A1和EPB42基因的突变。但也有约1/4为常染色体隐性遗传，特别是SPTA1和EPB42基因的突变。
临床表现
大多数患者有轻中度的溶血性贫血，容易在孕前或孕期的常规检查中被筛查出来。患者常有贫血家族史，显著的重度溶血患者可能会出现相关并发症，如*疸/高胆红素血症、叶酸缺乏或脾肿大。而常见的溶血并发症包括：色素性胆结石（50%患者）、脾肿大和新生儿*疸。
分级
●轻度HS(20%-30%的病例)–血红蛋白11-15g/dL；网织红细胞3%-6%；胆红素17-34μmol/L
●中度HS(60%-75%的病例)–血红蛋白8-12g/dL；网织红细胞6%；胆红素34μmol/L
●重度HS(5%的病例)–血红蛋白6-8g/L；网织红细胞10%；胆红素51μmol/L
辅助检查
1
血常规
包括红细胞计数、网织红细胞计数、红细胞分布宽度、MCV、MCH、MCHC等。MCHC常是评估球形红细胞增多症最有用的指标；MCHC≥36g/dL符合球形红细胞。MCHC增加合并RDW增大，能进一步提高诊断效能。
2
血涂片
球形红细胞是否存在和比例如何、其他异常红细胞形状，以及嗜多色性红细胞增多(反映网织红细胞增多)的程度。
3
溶血检查
包括乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)、间接胆红素、结合珠蛋白和网织红细胞计数。符合溶血的检查结果包括：LDH和间接胆红素水平增加、结合珠蛋白减少或缺失，以及网织红细胞计数升高。
4
Coombs试验
如果存在溶血，则常常进行Coombs试验，以排除免疫介导性溶血的可能。HS患者的Coombs试验结果为阴性。
5
确诊性试验
伊红-5-马来酰亚胺(eosin-5-maleimide,EMA)结合试验是首选。EMA是一种基于伊红的荧光染料，可与红细胞膜蛋白结合。HS患者EMA标记的红细胞平均荧光强度低于正常者。优点包括：敏感性和特异性高；快速获得结果(约2小时)；只需要极少量的血液(几微升)；可用于近期接受过输血的患者以识别HS。但轻度HS患者可能出现假阴性结果。其它确诊性试验包括：甘油裂解试验(glycerollysistest,GLT)、酸化甘油裂解试验(acidifiedGLT,AGLT)、“粉红试验”（对GLT的改良）、渗透脆性试验(osmoticfragilitytesting,OFT)、冷溶血试验等。报道显示，EMA结合试验联合AGLT可达到%的敏感性；EMA结合试验联合粉红试验可达到99%的敏感性；EMA结合试验联合渗透脆性试验可达到95%的敏感性。
6
分子生物学检测
通过凝胶电泳，或行DNA测序，进一步确定红细胞骨架/膜蛋白的特征。主要是科研需要，一般不影响治疗。
7
新生儿评估
常通过血常规、胆红素、Coombs试验、EMA结合试验评估。新生儿外周血涂片上的球形红细胞可能难以评估，因为HS新生儿的球形红细胞可能很少，另外球形红细胞亦常可见于没有HS的新生儿。
诊断
存在溶血但Coombs试验结果阴性、MCHC升高、HS阳性家族史和/或外周血涂片可见球形红细胞，然后发现一项或多项专业检测（如AGLT、EMA结合试验或OFT）结果为阳性，即可做出明确诊断。如果考虑脾切除术，确诊性试验尤为重要。如果明确诊断后不太可能改变治疗方案(例如，溶血轻微且无生育计划的情况)或在条件有限时，确诊性试验可以不做。
鉴别诊断
主要从溶血性贫血的角度进行鉴别诊断。通过慢性/先天性贫血病史、贫血家族史、*疸/脾大等体征、血常规异常（红细胞异常，而白细胞、血小板正常）等线索，常常容易做出溶血性贫血的诊断。
进一步评估需考虑：
（1）红细胞内部异常所致的溶血性贫血：
①遗传性血红蛋白病：地中海贫血；
②遗传性红细胞内酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose6-phosphatedehydrogenase，G-6-PD）缺乏症；
③遗传性红细胞膜结构与功能缺陷：遗传性球形细胞增多症（HS）、遗传性椭圆形红细胞增多症(hereditaryelliptocytosis,HE)[例如东南亚卵圆形红细胞增多症(SoutheastAsianovalocytosis,SAO)、遗传性热异形红细胞增多症(hereditarypyropoikilocytosis,HPP)]、遗传性口形红细胞增多症(hereditarystomatocytosis,HSt)等；④获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。
（2）红细胞外部因素所致的溶血性贫血：
①免疫因素：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型或冷抗体型）；
②化学因素；
③感染因素；
④物理与机械因素。
孕产妇管理
1
孕前
轻度贫血无特殊处理，中至重度溶血患者可补充1-2mg/d叶酸。重度溶血或症状较重的患者(如，与脾肿大相关的腹部症状、与*疸有关的不适)，或是生长延迟或骨骼出现与髓外造血相关改变的患者，建议行脾切除术。若存在胆囊结石，可同时行胆囊切除术。另亦可在脾切除术中预防性行胆囊切除（无论是否合并胆囊结石）。
2
孕期
调整叶酸用量为4-5mg/d。如必要时，可以在孕中期行脾切除。大部分遗传性球形红细胞增多症不增加妊娠期并发症。
3
产后
结合出血量，酌情纠正贫血。由于多数单位施行母婴同室，应高度警惕新生儿重度高胆红素血症和新生儿贫血。
作者简介
王超
医院妇产与生殖医学科临床医师，主攻辅助生育技术及生殖内分泌方向，能熟练诊治妇产科常见疾病，对妇产科重症患者的管理有丰富经验。擅长医学科普与患者健康教育，以第一作者在SCI、核心期刊及医学新媒体平台发表文章多篇。
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王超
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胆囊炎是临床常见病与多发病，随着人们饮食结构的改变，胆囊疾病发病率不断增加。胆囊炎可根据发病急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，临床见发热、右上腹疼痛，或右胁肋胀痛放射至肩背部、伴恶心呕吐，可兼见*疸、墨菲征阳性、外周白细胞计数增高等表现。
慢性胆囊炎因胆囊结石、高脂饮食等诱发，呈慢性起病，也可由急性胆囊炎反复发作、失治所致，临床表现为反复右上腹胀痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻，右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征。
随着中医药治疗胆囊炎研究的深化，中华中医药学会脾胃病分会修订的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见（）》于年4月发表于《中国中西医结合消化杂志》上，旨在加强临床医师对本病的认识，满足临床诊治和科研的需要。
以下摘取其中的重点内容与各位同道一起分享。本部分主要介绍胆囊炎的病因病机及诊断。
病名
急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”范畴，中医虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名，但早在《内经》便有相关论述。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·本藏》谓“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”根据急性胆囊炎右上腹疼痛为主的临床表现，中医病名为“胁痛”；慢性胆囊炎右上腹胀满或隐痛，伴见恶心、腹胀等表现，中医病名为“胆胀”。
病因病机
1
病因：
情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度是胆囊炎发病的主要诱因。
外感湿热*邪，湿热由表入里，内蕴中焦，肝胆疏泄失职，腑气不通；或热*炽盛，蕴结胆腑，使血败肉腐、蕴而成脓，发为胁痛；或因湿热内蕴，肝胆疏泄失职，胆汁郁积，排泄受阻，煎熬成石，胆腑气机不通，不通则痛，发为胁痛或胆胀；外感寒邪，邪入少阳，寒邪凝滞，肝胆疏泄失职，胆腑郁滞；或蛔虫上扰，枢机不利，胆腑通降受阻，发为胆胀；暴怒伤肝，抑郁不舒，情志所伤致肝气郁结，胆失通降，胆液郁滞发为胆胀；嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃致中焦运化失职，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄不畅，胆腑不通发为胆胀；久病体虚，劳欲过度，使得阴血亏虚，胆络失养，脉络拘急，胆失通降，不荣则痛，发为胆胀。
2
病位：
病位在胆腑，与肝、脾、胃脏腑功能失调相关。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。肝主疏泄，调畅气机，令胆汁畅通，若肝失疏泄，可导致胆汁排泄不利，胆汁淤滞，肝胆气机不利，导致肝胆同病，发为胁痛或胆胀。脾主运化，胃主通降，脾主升清，运化水谷，为气血生化之源，胃气以降为顺，胆汁的排泄依赖于脾之升清，胃之合降，故脾失健运，胃失合降均可致胆腑不通。
3
病机：
本病的基本病机是胆失通降，不通则痛；胆络失养，不荣则痛。情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞，均致肝胆疏泄失职，腑气不通，发病多为实证。久病体虚，劳欲过度，使得阴血亏虚，胆络失养，脉络拘急，胆失通降，发为虚证。属实的病理因素有“湿、热、*、滞”，急性胆囊炎以“热、*”为主，慢性胆囊炎以“湿、热”为主；属虚的病理因素有“脾虚、阴虚”，慢性胆囊炎反复发作，可见“脾虚、阴虚”。
4
病机转化：
随着胆囊炎的病情演变，急性胆囊炎即胁痛的病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。
邪实的积聚，湿热蕴积肝胆，化火生*，熏灼肝体，炼液为痰，致痰火*瘀内蕴之胁痛重证；或湿热久羁，脏腑失和，湿浊痰*内生，恋积于肝，进而致痰湿*瘀迁延肝胆之杂证。
正气耗损，即由实转虚之变。肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火，火热灼伤阴液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱，肝阴亏耗，久竭肾精，致肝肾阴虚，又气阴两伤，或阴损及阳，则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。
慢性胆囊炎即胆胀的病机转化为日久不愈，反复发作，邪伤正气，正气日虚，加之邪恋不去，痰浊湿热，损伤脾胃，脾胃生化不足，正气愈虚，后可致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之候。
诊断
胆囊炎的明确诊断是建立在患者典型症状及体征、实验室及影像学阳性结果基础上。根据其发病急缓，有无反复发作，可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
1
急性胆囊炎的诊断：
①症状：以右上腹急性疼痛为主，常伴发热、恶心、呕吐等症。
②体征：查体可见右上腹压痛，同时伴有反跳痛、腹肌紧张，Murphy征阳性。
③实验室检查：可见血白细胞计数及中性粒细胞计数增高。
④超声检查：胆囊壁体积增大（胆囊横径≥4cm），胆囊壁水肿，胆囊壁增厚（≥3mm）或毛糙。
2
慢性胆囊炎的诊断：
①症状：以反复右上腹胀痛或不适为最常见症状，可伴有腹胀、嗳气、厌油腻等消化不良症状。
②体征：查体可见右上腹部有轻度压痛及叩击痛，但大多数患者可无任何阳性体征。
③超声检查：可见胆囊体积常缩小或正常，也可见胆囊体积略有增大，胆囊壁增厚（≥3mm）或毛糙。此外，胆囊结石患者70%伴有胆囊炎。
（未完待续）
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