TUhjnbcbe - 2021/5/22 13:03:00
李老辨治难治性咳嗽四诊合参,非常重视问诊,问完了,再结合望舌和切诊(包括切脉和腹诊),方证乜就岀来了。通过病案研究发现,李老关于慢性咳嗽的辨证要点涉及以下几个方面:(1)时间:白天?晚上?(2)体位:平卧?侧卧?坐起?(3)问痰:有无?痰色?痰黏否?(4)问咽:咽痒否?咽痛否?咽红否(5)问鼻:鼻塞否?鼻涕清或*?（6）胸闷有否？(7)出汗有否?(8)口疮有否?(9)闻异味是否加重?(10)遇冷或遇热是否加重?(11)遇风是否加重?(12)有无烧心反酸?背痛?(13)喉间有无痰呜?有无喘促(14)舌质、舌苔(15)按之心下痛否?(16)肝胆彩超结果有否胆囊炎、胆结石、胆囊息肉?(CT片示鼻窦筛窦、上颌窦有否炎症?）以上这些关键词,既是辨证要点,又是鉴别要点,是李老选择方证的关键。(二)方证辩证大柴胡汤方证半夏厚朴汤方证御寒汤方证甘草泻心汤方证谷精草合剂方证麦门冬汤方证小青龙汤方证加味止嗽散方证1、大柴胡汤方证病例1鲁X,女,82岁,病案号:初诊:-10-13,咳嗽2年,加重一月,烧心泛酸,口千苦,咽喉痒，咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,闻异味亦加重,无痰,右上腹有压痛,舌质红,苔薄白,脉弦。处方柴胡20g*芩10g清半夏12g炒枳实10g干姜12g五味子12g细辛3g乌梅15g白芍15g甘草12g5剂二诊:-10-21,服前方5剂,咳嗽、烧心、口干苦均减,又自取3剂诸证基本愈。另右下肢肿胀(人工膝关节置换术所致)。处方柴胡20g*芩10g清半夏12g干姜12g五味子12g细辛3g炒枳实10g白芍15g乌梅20g当归12g川芎10g白术12g云苓15g泽泻20g甘草10g7剂。服后经随方得知患者咳嗽痊愈,右下肢肿胀明显减轻病例2张XX,女,91岁,门诊号:初诊:-05-31,咳嗽夜甚吐白痰反复发作7个月,住院3次均无效,大便或溏或正常,口苦,右上腹压痛,舌正红有瘀斑,脉弦。胸部CT:双肺散在索条影;双侧胸膜增厚。胆囊CT:胆结石。处方柴胡20g*芩10g清半夏12g炒枳实10g白芍15g乌梅15g干姜12g五味子12g威灵仙20g甘草12g芦根30g冬瓜仁30g二诊:-06-8,症大减,夜间偶咳,仍有少许白粘痰,再服上剂以巩固之。大柴胡汤证的辨证要点是:咳嗽夜甚,平躺重,侧身减，口多干苦,多有烧心或泛酸;右上腹有压痛,或右肩胛骨有压痛（这两个特点很重要）,或体检有胆囊炎、胆结石、胆囊息肉等。舌质多红或正常,苔薄*或薄白。李老认为,上述大柴胡汤加减所治之咳嗽,病因为胆胃之气上逆兼痰饮,本证颇似西医的胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽,是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GER)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。关于方中用乌梅,笔者认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆而为咳嗽,乌梅《本经》曰“味酸平。主下气,除热,烦满,安心《本草经疏》“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气……”说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热,故用之而有效。此外,对于烧心泛酸,《素问·至真要大论》曰’’诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”又谓“少阳之胜,热客于胃烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明柴胡剂加乌梅所治之烧心泛酸为胆胃蕴热所致。据现代药理学研究,乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用,这也可能是用其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一·需要指出的是，夜间或平卧咳嗽重者,尚需与鼻后滴漏综合征所引起的咳嗽相鉴别,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征(PNS)。其中有部分患者也是以夜间或平卧咳嗽加重为主,但其时间是在刚平卧不久及早晨未起床或刚起床咳嗽为主,其痰或白或*,且往往伴有鼻塞,这与柴胡剂所治之咳嗽不难鉴別，体位和发作时间跟大柴胡汤证不同。2、御寒汤方证病例1徐某某,女,78岁,退休干部。年12月2日初诊。患者素有咳喘之疾,冬季易发作。此次于1月前因发热、医院,诊为慢性支气管炎伴肺部感染,中西药并用,三天后发热退,但咳嗽、吐白痰,胸闷气短加重,又治疗20余天,咳喘吐痰未见好转,并且自汗,盗汗,遇风寒则咳嗽加重,遂岀院求李老诊治。刻诊:咳嗽吐白痰,动则汗岀而喘,夜间盗汗,遇风寒则咳喘加重,食欲不振,便溏(1日1次),小便清而量少舌淡红,苔薄白,脉浮而虛。处方:羌活10g白芷10g防风10g升麻10g*芪50g苍术12g*参15g*柏10g*连3g陈皮10g冬花12g干姜12g五味子12g细辛3g清半夏12g服7剂,汗出、咳喘、吐痰均大减,后以上方加减服14剂而愈。病例2王某某,女,42岁,农民。年10月6日初诊,患者于从年开始,出现反复感冒,每月发病1~2次。刻诊:鼻塞有*涕,头痛,发热38℃汗出,恶风寒,咳嗽吐白痰,自觉其从鼻后倒流至咽则咳嗽,早晨未起床前咳痰重,舌淡红,苔薄*,脉浮虛而数。御寒汤岀自李东垣《兰室秘藏眼耳鼻门》治“寒气风邪伤于皮毛令鼻壅塞、咳嗽、上喘之证”。李老认为此证病因为脾肺气虛,感受风寒兼化热。病例颇似鼻后滴漏综合征所致之咳嗽。御寒汤方证的辨证要点:咳嗽或喘,汗岀恶风,鼻塞流清或*涕,咳清或*痰,遇风寒则咳喘甚,舌稍淡或正红,苔薄白,脉浮虚。3、谷精草合剂方证病例1李某,女,24岁。住址:住址河南开封市相国寺街12号初诊:年3月14日,反复鼻塞、流涕、咳嗽8年,加重3个月。患者于8年前感冒后开始岀现反复鼻塞、流涕,曾在省、医院检查均诊断为“鼻窦炎”,中西药治疗效果不显著;3个月前鼻塞不通加重,涕多*浊，有臭味,两颞部及额部胀闷不适,头晕,口苦咽干,夜间刚睡及晨起有痰倒流至咽则咳嗽加重,便干,尿*,舌质红,苔薄*,脉弦数。属谷精草合剂方证。处方谷精草15g木贼12g青箱子12g辛夷花12g生石膏20g羌活6g白芷6g防风10g僵蚕10g蝉蜕10g桔梗10g*芩10g冬瓜仁30g银花30g蔓荆子12g野菊花20g甘草12g7剂。诊:3月22日,服上方后诸症均减,后以上方加减服1个月诸症消失。谷精草合剂是陕西中医韩天佑先生治疗鼻渊的方子(韩天佑:用谷精草合剂治疗鼻渊简介,新中医(1):30,),方中大多是清泄肝胆风热之品,《素问.气厥论》曰胆移热于脑,则辛頞鼻渊,鼻渊者,浊涕不止也，其主要作用是清泄肝胆风热而通窍。本方证的病因为肝胆风热上壅肺窍。其证颇似鼻后滴漏综合征之咳嗽。谷精草合剂方证辨证要点:咳嗽,夜间刚睡或早晨未起床前加重,额头痛或伴鼻塞流*涕,遇热加重,或伴发热,检查有鼻窦炎、筛窦炎、上颌窦炎，舌质红,苔薄*,脉浮或浮数。4、小青龙汤方证病例1刘XX,女,63岁,住郑州市纬五路。病案号:初诊:-12-16:冬季咳嗽,遇冷加重3年。今又受凉而咳嗽,吐泡沫痰,喉中痰鸣,无汗,纳可、便溏。患者形体偏瘦,舌质淡,苔白滑,脉弦处方麻*10g桂枝15g白芍15g干姜12g五味子12g细辛3g法半夏12g冬花12g射干12g甘草10g七剂,水煎服二诊:-12-23,服上方诸症均减,再服上方七剂而愈病例2陈XX,女,61岁,河南淮阳人。病案号:初诊:-7-10,咳嗽反复发作20余年,遇冷加重,自诉在病将愈时会吐白痰,咽痒甚,咳嗽时兼哮喘,另腰痛,俯仰受限不适。此次发病,因吹电风扇所致。刻诊:咳嗽吐清稀痰,喉间痰鸣,胸闷气短无汗,舌稍淡,苔白滑,脉弦。处方麻*10g桂枝15g白芍15g干姜12g五味子12g细辛3g法半夏12g冬花12g甘草10g7剂二诊:-7-19,诸症均减但出。上方加*芪60g,14剂,水煎服。小青龙汤方证的病因为内饮外寒。小青龙汤所治咳嗽属于变异性哮喘范畴。其辨证要点是:咳嗽或伴痰呜或兼喘,吐白痰,或稀或粘或干咳无痰,遇冷发作或加重,无汗,舌淡苔白滑。5、半夏厚朴汤方证病例1谢X,女,40岁,病案号:080056初诊:-8-6,胸闷气短,夏季发作,活动后减轻,闻异味加重,夜间有白痰2年舌淡,苔白,脉沉滑。处方苏叶15g清半夏20g云苓15g厚朴12g广木香6g*箭羽15g陈皮12g炒枳壳10g甘草10生姜片为引,7付二诊:-10-6,服上方,诸症均减。再服上方加干姜10g,五味子12g,细辛3g,乌梅12g,柴胡12g,12付。其后电话随访言其服药后诸症消失,未再发作。病例2李X,男,病案号:070365初诊:-7-28,咳喘,吐白痰,遇冷或煤烟气加重已2年,舌稍淡苔白滑,脉浮滑。(前时服扑尔敏致颜面及下肢浮肿,现已消退)。处方苏叶15g清半夏20g云苓20g厚朴12g大腹皮12g*箭羽15g陈皮10g桂枝15g白芍15g杏仁10g炒苏子12g甘草10g生姜3片为引,10剂二诊:-9-23,服上方咳,喘,痰均减,但便溏。再取上方加生姜至5片,20剂。三诊:-12-31,前症基本愈,再取7月28日方10剂以巩固疗效。半夏厚朴汤方证属中医“气病”范畴,故半夏厚朴汤又称七气汤,《诸病源侯论.气病候》就有“卒上气候“”上气鸣息候”等有关呼吸系统病症的论述。半夏厚朴汤方证病因为气机逆乱。其病症颇类变异性哮喘咳嗽半夏厚朴汤方证的辨证要点:咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重吐白痰;舌淡苔白。6、甘草泻心汤方证病例1张X,女,30岁,病案号:初诊:-7-25,主诉:遇冷咳嗽吐清或*痰半月,平时食生冷则腹泻。复发性口腔溃疡反复发作2年,舌淡苔白润,脉浮滑。处方:清半夏30g*芩10g*连3g干姜12g*参15g麻*10g冬花12g甘草30g6剂,水煎服年11月28日因右胁痛再次就诊得知服药后前症愈。病例2张X,男、51岁,病案号:初诊:-8-10,主诉口干渴,咽痒、咳嗽、吐白粘痰半月,右膝关节及足跟痛遇冷加重一个月。曾有复发性口腔溃疡,舌淡苔白滑,脉弦。处方:清半夏24g*芩10g*连3g干姜12g*芪60g白术12g防己20g制川乌15g麻*6g杏仁10g生薏米30g甘草12g10剂二诊:-8-21,服上方后口干渴、咽痒、咳嗽吐白痰基本愈,再用上方制川乌加至18g,服12剂诸症均愈。甘草泻心汤证的病因为脾胃湿热内蕴兼受外寒。其证颇似喉源性咳嗽。其辨证要点是:既往有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父或母之一方曾有该病史);用清热解*类或养阴清肺类中药无效或加重;舌质或红或淡或正常,但舌苔白。7、麦门冬汤方证病例1刘X,女,25岁,病案号:110413初诊:-11-27,咽喉痒,咳嗽,无痰2个月,与冷热无关,舌质红，苔薄白乏津,脉正常。处方:麦冬10g×4清半夏6g×2南沙参10g×3甘草3g×7大枣10g×27剂（颗粒剂）二诊:-12-4,咽痒咳嗽均大减,继服上方7剂三诊:-12-1,咽喉不痒,偶咳,续取上方7剂巩固之。病例2陈X,女,63岁,病案号:110248初诊:-3-13,咳嗽无痰半年,闻异味加重,舌红苔薄*燥乏津,脉弦处方:麦冬40g清半夏20g南沙参30g甘草12g大米一撮、大枣5枚为引,10剂二诊:-3-26,症大减,续取上方10剂而愈。麦门冬汤证的病因为肺胃阴虚,虚火上逆。其证颇似喉源性咳嗽。其辨证要点是:咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白粘痰;遇风或冷不加重;舌质红。8、加味止嗽散方证病例王XX,女,65岁,门诊号:初诊:-4-16,咽喉痒,咳嗽,无痰,遇凤加重3个月,舌正红,苔薄白,脉浮。属止嗽散方证。处方荆芥10g防风10g白前12g前胡12g百部12g紫苑12g款冬花12g桔梗12g浙贝母12g桑白皮15g知母12g甘草10g5剂诊:-4-21,咽痒咳嗽均大减,继服上方。三诊:-6-24,服上方前症消失。半月前又复发,症如前。处方:荆芥10g防风10g白前12g前胡12g百部12g紫苑12g款冬花12g桔梗12g浙贝母12g桑白皮15g知母12g苏叶12g杏仁10g甘草10g7剂四诊:服上方症减,再服上方7剂。五诊:基本愈,再服上方7剂。止嗽散出自《医学心悟》,李师所用为加味止嗽散,其病因为风邪袭肺。其方证颇似喉源性咳嗽。其辨证要点:咳嗽喉痒,咯白粘痰或无痰,遇风则咳甚,舌正红,苔薄白,脉浮。四、小结以上介绍了8个方证,每个方证都有其主症、病因和类似的西医病名。再简要重复一下1.大柴胡汤方证主症:咳嗽夜甚,平卧重,侧身轻。病因:胆胃之气上逆兼痰饮。本证颇似西医的胃食管反流性咳嗽2.御寒汤方证主症:咳嗽或喘,汗岀恶风寒,鼻塞流清或*涕病因:脾肺气虚,感受风寒兼化热有的病例属鼻后滴漏综合征所致之咳嗽。3.谷精草合剂方证主症:咳嗽,夜间刚睡或早晨未起床前加重,额头痛,或伴鼻塞流*涕遇热加重,或伴发热,检查有鼻窦炎、筛窦炎、上颌窦炎病因:肝胆风热上壅肺窍。其证颇似鼻后滴漏综合征之咳嗽。4.小青龙汤方证主症:咳嗽或伴痰呜或兼喘,吐白痰,或稀或粘,或干咳无痰,遇冷发作或加重,无汗,舌淡苔白滑病因:内饮外寒。小青龙汤所治咳嗽,属于变异性哮喘范畴。5.半夏厚朴汤方证主症:咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重;吐白痰;古淡苔白。病因:气机逆乱其病症颇类变异性哮喘咳嗽6.甘草泻心汤方证主症:既往或现在有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父或母之一方曾有该病史);用清热解*类或养阴清肺类中药无效或加重;舌质或红或淡或正常,但舌苔白。病因:脾胃湿热内蕴兼受外寒其证颇似喉源性咳嗽。7.麦门冬汤方证主症:咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白粘痰;遇风或冷不加重;舌质红。病因:肺胃阴虚,虚火上逆。其证颇似喉源性咳嗽8.加味止嗽散方证主症:咳嗽喉痒,咯白粘痰或无痰,遇风则咳甚,舌正红,苔薄白,脉浮。病因:风邪袭肺其方证颇似喉源性咳嗽。附录咳嗽、气喘各种证型1.痰热壅肺证咳嗽或喘,咯痰*稠或发热或不发热,或鼻塞流*涕,大便干或正常,舌质红,苔*,脉浮滑或数。清化痰热,宣肺止咳。《千金》苇茎汤合麻杏石甘汤加减。芦根冬30g瓜仁30g麻*10g杏仁10g生石膏30g桑白皮15g桔梗12g前胡12g鱼腥草30g川贝母12g款冬花12g*芩10g苏子10g甘草10g若发热,加柴胡20g。2.风邪袭肺证咳嗽喉痒咯白黏痰或无痰,遇风则咳甚,舌正红,苔薄白,脉浮。宣肺祛风化痰。止嗽散加减荆芥10g防风10g前胡12g白前12g桔梗12g百部10g紫菀12g款冬花12g米壳（罂粟）3g甘草10g若胸满闷加小柴胡汤3.风寒袭肺证咳嗽痰多白黏,头痛无汗，胸膈满闷或恶寒微热,脉浮紧或无力，舌正红或稍淡,苔白稍厚。参苏饮加减。*参15g苏叶12g杏仁10g桔梗12g前胡12g半夏12g茯苓10g陈皮10g枳壳10g葛根15g甘草10g生姜10g大枣3枚4.卫气亏虚，风寒袭肺证咳嗽或喘,汗岀恶风,咳清痰或*痰,鼻塞流清涕或*涕,遇风寒则咳舌正红或稍淡,苔薄白,脉浮虚。益气固卫,祛风散寒。御寒汤加减。*芪50g苍术12g*参18g羌活10g白芷10g防风10g*柏10g*连3g升麻10g陈皮10g款冬花12g甘草10g若咳*痰或流*涕,加鱼腥草30g、苇根30g、冬瓜仁30g;若发热加柴胡20g5.内饮外寒证咳嗽或哮喘,或有痰鸣无汗,遇风则咳喘加重咯痰清稀或白黏或微*或无痰,舌正红或稍淡苔薄白而滑,脉紧。宣肺散寒,化饮止咳小青龙加石膏汤加减。麻*10g桂枝12g白芍12g干姜10g五味子10g细辛3g半夏12g生石膏30g款冬花12甘草10g若咯痰*,加苇根30g、冬瓜仁30g;动则喘甚,加熟地*30g生山药30g;若少腹满、小便不利,去麻*加茯苓15g6.肾气亏虚证咳嗽,气喘,动则喘甚,或有痰鸣,或有汗出,或兼发热,舌淡,苔薄白,两尺脉沉或弱补肾纳气。济生肾气汤。熟地30g山药30g山萸肉15g茯苓15g丹皮10g泽泻10g制附子6g肉桂3g车前子20g牛膝20g若汗多,加生龙骨30g生牡蛎30g;若发热,合《千金》苇茎汤。7.上实下虚证痰涎壅盛,喘咳短气,胸膈满闷,舌苔白滑或白腻。降气化痰平喘。苏子降气汤。苏子12g半夏12前胡10g陈皮5g厚朴10g当归10g肉桂3g炙甘草5g生姜3片以上各证型,若明确诊断为真菌感染者在原基础处方上加生白术30g预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇